TFP - Psicoterapia Centrada en la Transferencia
Actualmente hay diversos tratamientos diseñados para el tratamiento de los trastornos de personalidad que poseen evidencia empírica: DBT (Psicoterapia Conductual Dialéctica), MBT (Psicoterapia Basada en la Mentalización), TFP (Psicoterapia Centrada en la Transferencia), Psicoterapia de Esquemas y Psicoterapia de Apoyo, entre otros.
La Psicoterapia Centrada en la Transferencia se fundamenta en la teoría psicoanalítica contemporánea, algunos conceptos teóricos tales como: el concepto de inconsciente, transferencia, contratransferencia, interpretación, neutralidad técnica, mecanismos de defensa, dimensiones diagnósticas, los principios: económico, dinámico y estructural, entre otros. Otro aspecto que tiene su origen y descendencia en la teoría psicoanalítica, es la profundidad de los cambios que se pretenden lograr en la estructura de personalidad del paciente, a diferencia de cambios sintomáticos o comportamentales.
Sin embargo, el enfoque de la TFP incluye modificaciones específicas de la técnica, que permiten abordar las necesidades terapéuticas de los pacientes con TLP y otros trastornos de la personalidad. Algunas diferencias con el psicoanálisis y las psicoterapias psicoanalíticas son el uso del diván, la frecuencia de sesiones por semana, y el involucramiento o actitud de los terapeutas en el proceso (más activa y con menos silencio). Dos creencias que guían nuestro trabajo y que compartimos con la mayoría de los psicoanalistas:
La Psicoterapia Centrada en la Transferencia se fundamenta en la teoría psicoanalítica contemporánea, algunos conceptos teóricos tales como: el concepto de inconsciente, transferencia, contratransferencia, interpretación, neutralidad técnica, mecanismos de defensa, dimensiones diagnósticas, los principios: económico, dinámico y estructural, entre otros. Otro aspecto que tiene su origen y descendencia en la teoría psicoanalítica, es la profundidad de los cambios que se pretenden lograr en la estructura de personalidad del paciente, a diferencia de cambios sintomáticos o comportamentales.
Sin embargo, el enfoque de la TFP incluye modificaciones específicas de la técnica, que permiten abordar las necesidades terapéuticas de los pacientes con TLP y otros trastornos de la personalidad. Algunas diferencias con el psicoanálisis y las psicoterapias psicoanalíticas son el uso del diván, la frecuencia de sesiones por semana, y el involucramiento o actitud de los terapeutas en el proceso (más activa y con menos silencio). Dos creencias que guían nuestro trabajo y que compartimos con la mayoría de los psicoanalistas:
Un punto inicial en el tratamiento, es la evaluación diagnóstica y posteriormente, la discusión con el paciente y su familia, del diagnóstico y la indicación de tratamiento. Este es un aspecto esencial y legalmente obligatorio. Generalmente, comenzamos explicando el término: "trastorno de la personalidad”, el cual puede sonar negativo y prejuicioso, por lo que es importante que nuestros pacientes comprendan claramente su significado. El trastorno de personalidad se considera crónico y persistente, a diferencia de los trastornos episódicos, y se define fundamentalmente por dificultades en la identidad subjetiva de la persona, así como por dificultades crónicas en sus relaciones interpersonales.
Este estilo de personalidad particular se caracteriza por ser extrema e inflexible, causando cierto grado de malestar en la vida emocional e interpersonal. Consideramos útil ofrecer una visión general del TLP como un trastorno que comprende dificultades en cuatro áreas: 1) las emociones tienden a ser intensas y cambiantes. 2) las relaciones tienden a ser conflictivas e inestables. 3) pueden presentarse comportamientos impulsivos, autodestructivos o contraproducentes y 4) existe una falta de un sentido de identidad claro y coherente (este último problema puede subyacer a todos los anteriores).
Existen diferentes subtipos de pacientes con TLP, cada uno con distintos conjuntos de características primarias o más problemáticas. Algunos pueden ser más impulsivos y mostrar una ira desmedida e inapropiada, mientras que otros pueden ser más discretos, caracterizados principalmente por una sensación de vacío, miedo al abandono, pensamientos suicidas y cambios más sutiles en su percepción de los demás, pasando de idealizarlos a devaluarlos o despreciarlos de forma más silenciosa.
Aunque la TFP, al igual que otros modelos, pone especial énfasis en la evaluación del paciente y en el establecimiento de un contrato de tratamiento (un conjunto de condiciones mutuamente acordadas que sirven como marco para el trabajo del tratamiento), el énfasis en la TFP está en ayudar a los pacientes a comprender los cambios en su experiencia de sí mismos y en su experiencia de los demás, a medida que este sentido dividido de identidad se manifiesta a través de sus experiencias en el área de los estudios/trabajo y las relaciones, y, lo que es importante, a medida que se manifiesta en la propia relación de tratamiento (transferencia).
El trabajo de la TFP se divide a grandes rasgos en una fase inicial de establecimiento de una estructura para el tratamiento, que incluye la fijación de límites con respecto a las conductas destructivas del paciente, y una fase más extensa de exploración de la mente y el sentido de identidad del paciente. En la práctica, ambas fases se superponen, ya que la observación y la exploración comienzan desde el principio, y la fijación de límites puede prolongarse durante gran parte del tratamiento.
Tras confirmar el diagnóstico del paciente, el terapeuta y el paciente colaboran para identificar los factores de la vida del paciente que podrían interferir con la coherencia y el desarrollo del tratamiento. Factores como el abuso o la adicción a las drogas, el uso indebido crónico de medicamentos, un trastorno alimentario grave, las autolesiones y la ideación suicida constituyen una amenaza no solo para la seguridad y el bienestar del paciente, sino también para el tratamiento; por lo tanto, deben controlarse para que el terapeuta y el paciente puedan llevar a cabo el tratamiento.
En la TFP, partimos de la base de que el paciente puede asumir en gran medida la responsabilidad de estas conductas, a veces con la ayuda de tratamientos complementarios como Alcohólicos Anónimos o un grupo de apoyo para trastornos alimentarios, y en otros casos simplemente mediante un acuerdo sobre cómo se deben manejar la ideación suicida y las autolesiones, entendiendo que el paciente está en conflicto con estos impulsos y puede intentar mantenerse firme y fortalecer la parte que desea abstenerse de la conducta.
A medida que los síntomas conductuales del trastorno de personalidad se controlan mediante el diálogo y el establecimiento de límites en el acuerdo terapéutico, se observa y comprende la estructura psicológica que se considera el núcleo del trastorno, tal como se desarrolla en la transferencia, es decir, la relación con el terapeuta desde la perspectiva del paciente.
El tratamiento se centra en las dificultades del paciente para tolerar e integrar imágenes discrepantes de sí mismo y de los demás, así como en los malentendidos que surgen cuando el paciente atribuye erróneamente aspectos de sus propios sentimientos, difíciles de reconocer, a la otra persona.
En la TFP se le da importancia a la exploración de la experiencia del paciente consigo mismo y con los demás, mediante la observación de su experiencia con la terapia y con el terapeuta, así como también centra la atención en las dificultades que el paciente experimenta en el trabajo y en sus relaciones fuera de la terapia. Estas áreas son importantes para explorar la experiencia del paciente consigo mismo, con los demás y con el mundo. Es en estas áreas donde, junto con la mejora en la autoestima del paciente, observaremos los beneficios del tratamiento. No obstante, la atención del terapeuta se dirige, en última instancia, a la transferencia, esto debido a que la observación de la experiencia del paciente con el terapeuta, proporciona el acceso más directo a la comprensión de la estructura de su mundo interior.
A medida que las representaciones no integradas del yo y del otro se manifiestan en la vida del paciente y en la propia relación terapéutica —a menudo acompañadas de una intensa experiencia emocional—, el terapeuta ayuda al paciente a contener las emociones, observar las representaciones y comprender las razones, los deseos, los miedos y las ansiedades que sustentan la continua separación de estas nociones fragmentadas del yo y del otro. El terapeuta también ayuda al paciente a observar los cambios en la experiencia dominante del yo, mediante técnicas terapéuticas que incluyen: 1) la clarificación de los estados internos, 2) la confrontación de las contradicciones observadas y 3) la interpretación que ayuda a explicar y entender la escisión, las divisiones y los vínculos entre los diferentes estados. Por ejemplo, cuando un paciente dócil y modesto de repente adopta una postura abiertamente insatisfecha u hostil, el terapeuta podría comenzar preguntando: "¿Ha notado algún cambio en sus sentimientos?". El terapeuta podría continuar: "Veamos si podemos comprender qué estaba experimentando sobre mí cuando su estado de ánimo en la consulta cambió, y cómo cambió también su percepción de sí mismo en ese momento". Mediante este tipo de trabajo "detectivesco" (a veces usamos la imagen del detective Colombo, que con calma y discreción analizaba las pruebas), podemos empezar a comprender el mundo interior del paciente, sus representaciones del yo y del otro, rastrear el cambio, generalmente volátil y caótico, entre sus diversos estados del yo, y, en última instancia, ayudarle a alcanzar una postura más reflexiva sobre su vida emocional.
El objetivo fundamental del tratamiento es ayudar al paciente a reflexionar sobre estados emocionales que antes no comprendía y sobre los que actuaba sin reflexión. La comprensión de la experiencia emocional puede integrar las representaciones fragmentadas y generar un sentido integrado de la identidad del paciente y su relación con los demás. Este estado psicológico integrado se traduce en una disminución de la inestabilidad emocional, la impulsividad y el caos interpersonal, así como en la capacidad de tomar decisiones acertadas en el trabajo y las relaciones. En otras palabras, se establece un círculo virtuoso donde la comprensión del propio mundo representacional y emocional conduce a una mayor capacidad para modular las emociones y, a su vez, esta modulación emocional ayuda al paciente a incrementar su capacidad de reflexión y comprensión.
En definitiva, nuestra experiencia demuestra que la integración de la estructura psicológica inicialmente fragmentada puede conducir a la resolución del trastorno de personalidad y ayudar a establecer relaciones estables y profundas, así como compromisos con el trabajo y otras actividades de la vida.
A lo largo de los años el concepto de la Psicoterapia Centrada en la Transferencia, se ha ido expandiendo más allá del setting terapéutico individual de alta frecuencia. Hoy en día la TFP se ha llevado al trabajo con: adolescentes, parejas, grupos, forense, a los trastornos de personalidad altos, al trabajo con la dimension narcisista de personalidad y a diversos contextos médicos a través de la TFP Aplicada. Teniendo una mayor integración de la realidad de los pacientes, sus familias y los contextos sanitarios. Y por lo tanto, un mayor impacto y utilidad en la vida de estos pacientes.
2.2 Acerca del
trastorno límite de la personalidad
El término «trastorno de la personalidad» puede sonar negativo y crítico, por lo que consideramos importante que nuestros pacientes comprendan claramente su significado. En el DSM-V (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) hay un grupo de trastornos, seis para ser específicos, los cuales se consideran a largo plazo y duraderos, a diferencia de los estilos de personalidad episódicos, que se definen en esencia por dificultades en el sentido subjetivo e interno de la identidad de la persona y dificultades crónicas en sus relaciones interpersonales.
Cabe destacar que la descripción de los trastornos de la personalidad en el DSM-V incluye este énfasis en el sentido de sí mismo y las relaciones con los demás, más que en las ediciones anteriores del DSM.
Estos seis estilos diferentes de personalidad, presentan muchas características que se superponen, es así como la mayoría de las personas presentan una mezcla de estos estilos. Sin embargo, lo más importante es que cuando las personas personifican y viven cualquiera de estos estilos con cierta consistencia, inflexibilidad y de tal manera que causa cierto nivel de angustia en la vida emocional e interpersonal, cumplen los criterios de un trastorno de la personalidad. En el caso de los pacientes con TLP, al revisar los síntomas del DSM-V que presenta el paciente en cuestión, observamos que existen diferentes subtipos de pacientes con TLP, cada uno con diferentes conjuntos de características primarias o más problemáticas. Algunos pueden ser más impulsivos y mostrar una ira abiertamente inapropiada, mientras que otros pueden ser más discretos, caracterizados principalmente por una sensación de vacío, miedo al abandono, sentimientos suicidas y cambios más sutiles en su experiencia con los demás, desde idealizarlos hasta sentir una desvalorización o desprecio más sutil hacia ellos. Nos parece útil también, ofrecer una visión general del TLP como un trastorno que comprende dificultades en cuatro áreas: 1) las emociones tienden a ser intensas y cambiantes; 2) las relaciones tienden a ser conflictivas y tormentosas; 3) puede haber conductas impulsivas, autodestructivas o autoderrotistas ; y 4) hay una falta de un sentido de identidad claro y coherente (este último problema puede ser la base de todos los anteriores).
Nuestra opinión es que los problemas en la identidad del paciente, que interactúan con una propensión a respuestas emocionales intensas conducen a las dificultades asociadas en la vida interpersonal del paciente y los otros síntomas del TLP. Lo anterior se explica mejor por un sentido "dividido" o "escindido" de sí mismo y de los demás. Nos referimos a esto como la "estructura psicológica dividida”, en la que diferentes formas contradictorias de pensar sobre uno mismo y los demás se manifiestan en diferentes momentos, o de diferentes maneras, pero rara vez, o nunca, al mismo tiempo. Por ejemplo, un paciente puede presentarse como moralmente rígido, muy preocupado por el comportamiento apropiado y respetuoso, pero en otras ocasiones participar en prácticas morales cuestionables y comportarse de maneras provocativas e inapropiadas. O un paciente puede presentarse como muy tranquilo y dócil, describiendo un historial de maltrato por parte de otros, pero puede, en ocasiones, demostrar un comportamiento hostil y despectivo hacia los demás. Otro paciente puede presentarse como autosuficiente, arrogante, un "sabelotodo", rechazando todo lo que el terapeuta tiene para ofrecer, mientras que el terapeuta sabe por la historia y la fuente de referencia que el paciente ha sufrido recientemente sentimientos depresivos y suicidas fugaces como consecuencia de uno de una serie de fracasos ocupacionales. Ninguna de estas "autorepresentaciones" se enumeran específicamente como criterios del TLP en el DSM. Sin embargo, cada una puede verse como parte de una díada de relación objetal: una representación mental interna específica del yo en relación con otro, la cual siempre es parcial. El conjunto particular de díadas mentales de un paciente límite, implica representaciones contradictorias del yo, cada una de las cuales se experimenta como partes verdaderas y auténticas en el momento en que se experimenta. Esta alternancia a lo largo del tiempo entre diferentes experiencias del yo, puede conducir a confusión, ansiedad, depresión y una sensación de vacío que proviene de no tener un sentido estable del yo central.
¿Cómo surge esta sensación de identidad dividida y por qué? Entendemos la personalidad como la forma habitual de una persona de experimentarse a sí misma y a los demás, y de interactuar con el mundo que la rodea. Consideramos que estos patrones habituales de experimentarse a sí misma y a los demás se construyen a partir de experiencias previas, en particular las interacciones emocionalmente intensas entre el bebé/niño y sus cuidadores principales, que se repiten a lo largo del tiempo. Estas experiencias del yo en relación con los demás desde las primeras etapas de la vida forman parte del proceso normal de desarrollo y dan lugar a un conjunto de expectativas sobre cómo el yo será tratado o experimentado por otro, y viceversa, en relaciones posteriores. En el desarrollo infantil temprano, experiencias específicas dan lugar a díadas asociadas con emociones específicas: placer/satisfacción y dolor/frustración. En las primeras etapas de la vida, estas díadas no son representaciones precisas ni literales de lo que realmente sucede; más bien, tienden a representar imágenes y afectos polarizados y extremos, afectados por el temperamento particular del individuo (intenso o inactivo), lo que vincula esta forma de pensar sobre el TLP con los estudios neurobiológicos actuales.
En el caso de un desarrollo psicológico saludable, estas representaciones tempranas, extremas y desconectadas se integran gradualmente en imágenes internas más complejas, sutiles y realistas de uno mismo y de los demás. Nos damos cuenta de que nosotros, y los demás, tenemos cualidades tanto buenas como malas, que podemos experimentar, decepciones en nosotros mismos o en los demás sin dejar de apreciar las buenas cualidades. Aprendemos que experimentar emociones negativas no destruye la capacidad de sentir emociones positivas y que nuestro estado emocional puede ser complejo, con una variedad de emociones de valencia múltiple (en lugar de solo positivas o negativas) en relación con los demás. En el caso de una identidad saludable, diversas representaciones o formas de experimentar el yo pueden coexistir sin una sensación de tensión, disonancia o amenaza. Uno puede verse en cualquier interacción como inteligente, pero con algo que aprender aún; uno puede verse como motivado, un poco agresivo, pero al mismo tiempo paciente y comprensivo; uno puede verse como alguien que depende de los demás, pero es capaz de operar en diversas esferas, con eficacia, por sí mismo.
De hecho, una identidad sana se define como integrada y coherente, estable a lo largo del tiempo y basada en una autoevaluación realista donde predominan los afectos positivos sobre los negativos, con la consiguiente fortaleza del ego suficiente para afrontar los desafíos y las decepciones de la vida. Sin embargo, en el caso de los trastornos de la personalidad, y en particular del TLP, existe una falta de integración de estas autorepresentaciones. Las díadas internalizadas, asociadas con afectos marcadamente diferentes (positivos y negativos), permanecen separadas y continúan existiendo independientemente unas de otras, de modo que el mundo se experimenta en términos muy concretos, de todo o nada, con confusión y falta de continuidad. En consecuencia, en respuesta a desencadenantes (acontecimientos vitales), un individuo se experimenta a sí mismo y a los demás en términos de representaciones extremas y simplistas, que no están conectadas coherentemente con las representaciones de sí mismo y del otro que podrían desencadenarse por un acontecimiento menor (por ejemplo, el individuo puede sentirse muy feliz y valorado cuando un amigo le sonríe, y puede sentirse triste e inútil si el amigo llega tarde a una reunión; las imágenes correspondientes del amigo serían una persona amorosa en la primera instancia y una persona que lo rechaza en la segunda).
Extendamos ahora esta idea del sentido dividido del yo, esta sensación de una díada escindida, con una parte del yo experimentada en un momento y otra en otro, al ámbito de las relaciones interpersonales. Para el paciente con TLP, en cada momento experimenta solo una autorepresentación, conectada a una díada; por ejemplo, el yo rígidamente moralista en un momento, el yo victimizado en otro, o el yo cuidado en un tercer momento. Observamos que cada una de estas autorepresentaciones parciales corresponde, en ese momento, a una visión del otro, que se experimenta en ese momento como la encarnación de la otra cara de la díada. Cuando un paciente con TLP se experimenta a sí mismo como moralista, tiende a percibir a los demás como relajados, holgazanes e injustos. De igual manera, el paciente que se percibe como una víctima mansa e inocente tiende a percibir a los demás como hostiles, dañinos y perseguidores. La persona con TLP que se siente nutrida y cuidada tiende a percibir al otro como el proveedor y cuidador perfecto. A medida que la vida se desarrolla, la situación se complica por el hecho de que el paciente puede haber poblado su vida con personajes que, en realidad, o en ocasiones, encarnan algunas de esas tendencias. Por lo tanto, es muy importante, durante la terapia, discernir hasta qué punto la descripción que el paciente hace de los demás está influenciada por las representaciones mentales, en contraste con la precisión con la que describe a los demás. Esta es una de las razones por las que nos resulta muy útil en terapia centrarnos en la transferencia —la percepción del paciente de la relación con el terapeuta— para poder comparar su experiencia de lo que sucede, con lo que parece suceder a nivel objetivo. A medida que conocemos mejor a los pacientes, solemos descubrir que necesitan percibir a los demás, incluido a menudo su terapeuta, como la encarnación del lado opuesto de la díada. En resumen, la experiencia que el paciente tiene de los demás es tan dividida, escindida y poco realista como su sentido de sí mismo.
Los demás criterios del TLP tienden a derivar de esta descripción de las divisiones en la representación del yo y del otro. Cuando una persona vive con la necesidad de evitar ciertas experiencias del yo, positivas o negativas (amar u odiar), porque esa autorepresentación es demasiado amenazante (o quizás demasiado emocionante), se genera una sensación de inestabilidad, de incompletud, a medida que la experiencia del yo cambia según las situaciones y las diferentes relaciones interpersonales. De hecho, los pacientes con TLP describen una sensación subjetiva de inestabilidad, vacío y confusión interior. Las otras personas, entonces, desempeñan un papel importante, aunque poco realista, en la vida del paciente con TLP. No son simplemente amigos con quienes experimentar y compartir la vida, sino asistentes cruciales en la autorregulación del paciente (aunque generalmente no son conscientes de que se les ha asignado este rol). Por ejemplo, si un paciente necesita sentirse inteligente o popular y elige personas que lo ayuden a reflejar esa sensación, entonces necesita controlar cuidadosamente sus interacciones: no puede permitir que los demás parezcan más inteligentes o atractivos que él, porque entonces su sensación de incompetencia se haría evidente. De igual manera, un paciente no puede permitir que el otro lo abandone, pues entonces se encuentra solo, enfrentando su peor yo. En otro ejemplo, si un paciente no tolera sus propias tendencias a ser crítico, desdeñoso y hostil, es lógico que a menudo vea en los demás esas mismas tendencias, y experimente que otros la juzgan, que son irrazonablemente crueles o que están enojados con el, y en ocasiones puede acusarlos de ello.
Aunque estos procesos no operan conscientemente en los individuos con trastornos de personalidad, uno puede fácilmente imaginar las tensiones que esta forma de experimentar el yo y el mundo pone en las relaciones interpersonales, y también puede ver cómo algunos de los otros criterios del TLP se seguirían lógicamente, a saber, las relaciones interpersonales intensas e inestables, la propensión a la ira intensa e inapropiada, los miedos al abandono y, uno puede imaginar, la impulsividad, los sentimientos suicidas transitorios y las conductas parasuicidas, que resultan cuando otros no asumen los roles que el paciente limítrofe les ha asignado inconscientemente, o cuando otros en realidad rechazan o abandonan al paciente, con una mezcla de sentimientos confusos, exasperados, enojados y/o frustrados.
Esta comprensión del trastorno límite de la personalidad y otros trastornos ha llevado al desarrollo de la psicoterapia centrada en la transferencia.
